《長期護理保險護理服務機構(gòu)定點管理辦法（試行）》政策解讀
楊波
2024年10月14日 00:00
國家醫(yī)保局網(wǎng)站為規(guī)范長期護理保險護理服務機構(gòu)定點管理，保障享受待遇的長期護理保險參保人員合法權(quán)益，近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險護理服務機構(gòu)定點管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。
一、《辦法》出臺的背景是什么？
長期護理保險護理服務機構(gòu)（以下簡稱長護服務機構(gòu)）作為長期護理服務的供給主體，是保障參保人員獲得高質(zhì)量服務的重要支撐，也是長期護理保險基金支付的主要對象?！秶裔t(yī)保局財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）明確要求，探索完善對護理服務機構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核制度。加強長護服務機構(gòu)定點管理，是規(guī)范長護服務機構(gòu)服務行為，提高長期護理保險基金使用效能，推動長期護理服務專業(yè)化、規(guī)范化的基礎(chǔ)性工作。
國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨的二十屆三中全會“加快建立長期護理保險制度”的決策部署，在梳理總結(jié)前期試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，研究制定《辦法》，進一步明確了長護服務機構(gòu)定點管理的具體要求，為機構(gòu)定點管理提供依據(jù)和規(guī)范，推動定點管理更加規(guī)范統(tǒng)一，為建立長期護理保險制度提供配套支撐。
二、制定《辦法》的總體考慮是什么？
在制定《辦法》過程中，我們針對當前長期護理保險的發(fā)展現(xiàn)狀，立足保障參保人員權(quán)益、統(tǒng)籌支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，明確了定點管理的基本原則：一是堅持寬進嚴管。立足當前長護服務機構(gòu)總體供給不足、亟需培育的現(xiàn)狀，對機構(gòu)定點管理申請堅持從寬原則，體現(xiàn)了支持養(yǎng)老服務體系建設(shè)的要求。機構(gòu)成為定點后，重點督促其從嚴加強內(nèi)部管理，嚴格基金使用情況監(jiān)督。二是突出運用信息化管理手段。適應數(shù)字化發(fā)展趨勢，明確機構(gòu)需具備信息化條件，按照“一人一檔”的原則建立護理服務文書電子檔案，按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實傳送長期護理保險相關(guān)全量數(shù)據(jù)信息。三是尊重試點實際預留政策空間?？紤]長期護理保險從試點到全面建制的探索實踐，《辦法》采取試行的實施方式，既尊重實際，也為以后進一步修改完善預留空間。
三、《辦法》的主要內(nèi)容是什么？對定點管理提出了哪些具體要求？
《辦法》共7章52條，第一章總則、第二章定點長護服務機構(gòu)確定、第三章定點長護服務機構(gòu)運行管理、第四章經(jīng)辦服務管理、第五章定點長護服務機構(gòu)動態(tài)管理、第六章監(jiān)督管理、第七章附則。
在定點機構(gòu)確定方面，對資源規(guī)劃、機構(gòu)類型、申請條件、申請程序等作了規(guī)定，并對分支機構(gòu)（站點）申請定點管理明確了相應規(guī)定。在運行管理方面，對定點長護服務機構(gòu)的協(xié)議履行、服務內(nèi)容、服務規(guī)范、信息管理、行業(yè)自律、價格收費、基金使用、內(nèi)部管理等提出了明確要求。在動態(tài)管理方面，明確了機構(gòu)信息變更、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議中止、協(xié)議解除的管理要求，并對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的工作責任予以細化。在經(jīng)辦服務管理方面，明確了統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的工作職責、管理內(nèi)容、管理方式等。在監(jiān)督管理方面，區(qū)分了醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職責劃分，明確了各自監(jiān)管的重點內(nèi)容和管理方式。
四、《辦法》對申請成為定點長護服務機構(gòu)有什么要求？
《辦法》明確符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及其他服務機構(gòu)可以申請成為定點長護服務機構(gòu)，條件主要包括：具備法人資格；配備與長護服務工作相適應的專業(yè)化隊伍和服務力量；具有符合長護服務協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應管理制度；具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、與醫(yī)保信息平臺進行對接等信息技術(shù)條件；符合長護服務相關(guān)的收費項目和收費價格政策規(guī)定；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
符合上述條件的長護服務機構(gòu)，可以自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。申請受理后，經(jīng)醫(yī)保部門綜合審核、社會公示，協(xié)商談判達成一致簽訂長護服務協(xié)議后，即可納入定點管理。
五、《辦法》對定點長護服務機構(gòu)的退出機制有什么具體要求？
《辦法》明確由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點長護服務機構(gòu)開展績效考核，重點加強事中、事后監(jiān)管，在把好“入口”管理的基礎(chǔ)上，進一步規(guī)范退出要求，細化了定點長護服務機構(gòu)協(xié)議中止、協(xié)議解除的具體情形。
如定點長護服務機構(gòu)在協(xié)議履行中出現(xiàn)重大信息變更不及時、向醫(yī)保部門提供虛假信息或未按規(guī)定提供信息、損害基金安全或參保人員權(quán)益、未按規(guī)定落實整改要求、違反其他法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定或者協(xié)議約定等情形的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將中止與定點長護服務機構(gòu)的協(xié)議，協(xié)議中止期間發(fā)生的長護服務費用不予結(jié)算。
如定點長護服務機構(gòu)在協(xié)議履行中出現(xiàn)超出執(zhí)業(yè)許可范圍或地址開展服務、超出資質(zhì)文件有效期或營業(yè)范圍、經(jīng)營主體發(fā)生重大變化、法人或?qū)嶋H負責人（控制人）不能按規(guī)定履約、出現(xiàn)多次中止協(xié)議、服務行為中涉及虛假宣傳或利益誘導、拒不配合監(jiān)督檢查、偽造變造長期護理服務資料數(shù)據(jù)、誘導協(xié)助騙保、自愿解除協(xié)議、違反法律法規(guī)或協(xié)議其他規(guī)定等情況的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將解除與定點長護服務機構(gòu)的協(xié)議，協(xié)議解除后發(fā)生的長護服務費用不予結(jié)算。
需要說明的是，無論是協(xié)議中止還是協(xié)議解除，其目的主要是為了規(guī)范定點長護服務機構(gòu)服務行為，提升服務質(zhì)量，從而更好保障參保人員合法權(quán)益。確保長期護理保險基金安全是醫(yī)保部門、定點長護服務機構(gòu)、參保人員共同的責任，需要各方增進互信、相向而行，也需要定點長護服務機構(gòu)加強自我管理和行業(yè)自律，廣泛接受群眾和社會監(jiān)督，共同推動長期護理保險制度健康發(fā)展。