深化醫(yī)保支付方式改革有何深意
宋揚(yáng)
2024年07月25日 03:11
維辰
南方日報 2024年07月25日第A04版深化醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)保改革的一項重要任務(wù)，被寫入黨的二十屆三中全會《決定》。為深化醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局7月23日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，確保2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。
過去，醫(yī)?；鹬饕鞍错椖扛顿M(fèi)”，通俗來說就是醫(yī)生開單，患者和醫(yī)保付錢。這種支付方式下，我國醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)快速增長，過度醫(yī)療屢禁不絕，患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。醫(yī)保支付方式改革的重點，就是將“按項目付費(fèi)”為主改為“按病種付費(fèi)”為主，從“為治療過程”付費(fèi)改為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，醫(yī)保支付的杠桿向上游傳導(dǎo)醫(yī)保管理的意圖，從而引導(dǎo)醫(yī)療行為更加合理規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
2019年我國啟動以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式改革試點，即通過對疾病診療進(jìn)行分組或折算分值，實行“打包付費(fèi)”，目前已取得階段性成果：改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費(fèi)用和時間成本，醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡。與此同時，實踐中也存在收治危重患者導(dǎo)致科室虧損等情況，出現(xiàn)了挑選輕癥、推諉重癥、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等扭曲醫(yī)療行為。正是“一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展”，國家醫(yī)保局對DRG/DIP分組方案進(jìn)行調(diào)整，如通過重點調(diào)整臨床意見集中的13個學(xué)科，細(xì)化資源消耗較高的分組等，優(yōu)化醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，積極回應(yīng)地方和臨床需求。
進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，同樣要突出問題導(dǎo)向。值得一提的是，《通知》中除了2.0版分組方案外，還用更大篇幅寫了如何通過特例單議、意見收集、預(yù)付金等機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放了善意。醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強(qiáng)合作之所以如此重要，在筆者看來，一方面因DRG/DIP分組方案不可避免具有滯后性，加強(qiáng)溝通才能更加適用臨床；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保支付方式改革的主要承壓方，凝聚改革共識，才能有力推動醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理。
以特例單議機(jī)制為例，該機(jī)制是為了解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復(fù)雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。作為DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，特例單議對保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。然而，由于新技術(shù)定義不明、“合理”判定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，以及改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員甚至不知道這個機(jī)制的存在。醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強(qiáng)合作，才能讓類似救濟(jì)機(jī)制充分落地，更好發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革的正向激勵作用。
正如國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人所說，“DRG/DIP支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，分組方案是非常重要的技術(shù)支撐，但是與之配套的支付政策體系在某種程度上說可能更為重要?！?.0版付費(fèi)方案對特例單議機(jī)制專門作出規(guī)定，還提出建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制，鼓勵各地醫(yī)保部門加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，有利于解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人、合理使用新技術(shù)的后顧之憂，努力實現(xiàn)院、保、患三方共贏。
]]> 2024年07月25日 11:13